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破解健康险控费困局,险企精准风控“小试牛刀”

2021-09-09 分享到:

       尽管上半年保费收入同比增速依旧是人身险中最快的,达到7.9%,但与2020年同期19.72%的增速、2019年同期31.70%的增速相比,2021 年健康险保费收入明显放慢了速度。而在保费收入慢下来的同时,赔付支出却明显快起来。

       上半年,健康险赔付支出同比增长70.82%。

  加速发展与控制费用成为健康险必须同时解决好的问题。

破解健康险控费困局,险企精准风控“小试牛刀”

  银保监会数据显示,近年来,健康险业务收入年均增速超过30%。2020年年初,国务院常务会议发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出,力争到2025年,健康险市场规模超过2万亿元,而当年我国健康险保费规模仅为8000亿元左右。

  健康险巨大发展潜力令人期待,但在快速发展的同时也出现了一些问题。对于消费者而言,部分产品缺乏定价基础,保额虚高;部分公司销售行为不规范,把短期健康险当作长期健康险销售,一旦赔付率超过预期就停售产品;核保“空心化”、理赔“核保化”……在损害消费者权益的同时,更蚕食着消费者的信任。

  保险公司也叫苦不迭。由于信息不对称,客户不如实进行健康告知,逆选择风险较高;部分医院存在冒名就医等医患串通行为,搭车购药、过度治疗等医疗滥用行为屡见不鲜。行业相关统计显示,在健康险理赔案件中,存在上述问题的案件占比超20%。

  控费成为险企能否持续发展的关键。然而,保险公司经营总体上看自动化程度和风控精准度较低,使健康险经营成本居高不下。

  据记者了解,目前,由于缺乏大数据、人工智能等前沿科技的支撑,多数保险公司的理赔审核由人工完成。相关负责人告诉记者,人工进行理赔审核有两个弊端,一是主观性强,存在较大的疏漏和偏误隐患;二是产生较高的人工成本。当然,也有少数保险公司建设了规则引擎,但是规则引擎不仅风控精准度较低,而且对差异化规则审核的自动化贡献有限,对人工审核的辅助支持也远远不够。特别是针对带病投保、医疗滥用、搭车购药、冒名就医等相关性弱的风险识别精准度严重不足,因此,陷入自动审核率和风控精准度双低困境。

  基于以上“痛点”,理赔智能审核模型2.0。该模型采用经典机器学习算法模型与资深理赔专家经验型规则引擎相结合的方式,应用大数据分析等科技手段,以20多年来的健康险理赔经验、专家经验转化的风控规则为样本,在超百万件历史案件中提取风险特征并结合规则库风险因子,最终在超过3000个风险特征中提取变量建模。

  简而言之,该理赔智能审核模型2.0一方面解决了风控精准度低的难题,实现精准控费,另一方面,显著提升了自动审核率,降低运营成本。此外,该模型可精准地捕捉高风险案件,有效避免人工审核的疏漏和偏误,显现了“防渗漏”作用。

  据了解,截至2021年8月,该模型已覆盖80%的健康险案件,包含门诊险、普通住院医疗险及中高端医疗险产品,显现出较好的降本、增效、控费能力。特别是对于门诊险,该模型一上线即表现出显著效果,理赔自动审核率从78%提升到88%;二是针对逆选择、医疗滥用等问题案件,拒付率提升30%。

  从这一效果来看,该模型为险企理赔智能化转型开启了加速度,不仅有助于健康险业务持续健康发展,还大幅提升了精细化运营能力,为客户带来了更为高效便捷的理赔服务体验,对行业发展具有重要的引领作用和借鉴价值。(文章来源; 金融时报)

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黄小妹 2021-06-06

咨询下小孩子的重疾险,2岁三十万的保障要多少钱一年,

您好!我是富德生命人寿北京分公司的刘桂英,。给您推荐富德生命康健无忧加强版+少儿特定重疾保障计划,总保障额度是60万。大病可赔5次30万,中症2次18万,轻症5次9万。另外恶肿,急性心梗,脑中风后遗症这三种重疾还可以各多赔付两次即30万即30万*2次*3种,最有特色的就是寿险复原金。首次罹患重疾确诊之日起存活超过365天后任意时点身故时再给付基本保额30万给受益人。而且豁免是赠送的,同时附加了少儿特定重疾30万也是保终身的,一年保费6300元左右,如果遇到风险还可以享受意外门诊和住院的医疗费报销,最高年度报销400万,包括社保内外治疗费用。如有帮助详情可联系我。  2021-06-10
吴先生 2021-04-28

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您好!百万医疗可以退保,可以选择线上与线下。如果线上不会操作可以带着保单到公司柜面办理。请问您为什么要退保呢呀?  2021-04-28
王继刚 2021-04-27

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您好!保险买了可以退。但请问为什么要退呀?退保有两种结果:一是犹豫期内(一般10-15天)退保,您的保费不受影响退还给您;二是犹豫期后退保是有损失的。损失大小跟您的缴费年限和产品有关。不知您事什么原因退保,是产品不适合还是责任不清楚,我可以帮助您。需要服务可以联系我。  2021-04-28
吴少东 2021-03-02

我是六二年三月十二出生的,原来交农村一百元的,现在想交社保,不知到能不能往前补,请专家给说说,

您好!很高兴认识您。62年出生的现在也已经到了退休的年龄了。不能不交,因为社保养老需要最低交满15年,医疗需要交满20年才可以享受养老医疗。现在您可以去当地社保所问问是否可以享受农合保。最好的建议您可以考虑一下商业保险中的终身寿险和年金保险,为自己准备一份安全稳定,有固定收益,固定增值,保值的产品,作为自己的养老金,受益终身还可传承。  2021-04-27
王飞 2021-04-20

想买份保险

您好!有保险意识看来您很有责任心的。我是富德生命北京分公司的刘桂英,请问您是为自己还是为家人考虑哪方面的保险呢?因为保险是分类的,分为人身保障和资产保全。人身保障可以帮助我们解决人生的三件事:大事、小事和无事。大事—身故、残疾和重疾;小事—猫爪狗咬,磕碰刮擦,小病住院。无事—子女教育,养老和家庭理财。资产保全可以解决资产安全的问题。包括资产剥离、资产转移、资产传承。请问您对上面说的哪项感兴趣呢?我可以给您提供合理的保障规划建立供你参考。  2021-04-27
张有民 2020-11-30

我是62年出生,农村人1981年当兵,1984年12月30日退伍,现在能否把当几年兵转统筹,怎样完善?谢给以回答

您好!您可以去当地的社保所去详细咨询。当兵是算工龄的,可能会需要一些证明。  2020-12-29
蒲春芳 2020-02-22

买保险不续交行吗

你好!,我是富德生命人寿的业务经理,去年买的保险一交了一年了,要看你买的保险缴费期是几年的了?要是大病保险建议一定继续交上,,不然保险过了60宽限期就失效了,没有了保障,到时万一发生风险,就会使损失的。  2020-02-23
祁瑞 2020-02-22

没有收入的时候买保险合算吗

你好!失业可到当地社保所办理存档,续交社保保险。买商业医疗险补充医疗保障很好。一般都是住院,意外凭发票报销。越是失业没了保障越应该给自己买点保险,防患于未然。  2020-02-23
许晓 2020-02-22

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李崇阳 2020-02-22

买保险审核通过没给合同怎么办

网上买的保险,投保时是否让填写了邮箱号码?若有,请到邮箱里打开看看,一般都是电子保办。  2020-02-23

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